我同意接受上述規範
姓名*
電話*
性別* 男 女
生日*
居住地區* 東區 西區
身份證字號
教育程度*
居住狀態*
職業*
在過去一星期當中,您是否有下列感受,如果「有」請答「是」,如果「沒有」請答「否」,謝謝您。
備註:
1.嘉義市政府為促進本市市民心理健康目的,蒐集並使用本人之個人資料(包含姓名、生日、身份證字號、電話等其他足資識別 該個人之資料)。
2.在未經您同意之下,我們絕不會將您的個人資料提供予任何與本公司服務無關之第三人,或移作其他目的使用。
3.您所提供之任何資料絕對保密。
4.所有資料只有供嘉義市政府的評估使用。